사고를 당하고 보험 절차는 처음이라 막막했는데, 남궁재선 사정사님을 만나 정말 든든했습니다. 목소리 톤도 차분하시고요. 서류 준비부터 진술서 작성, 보험사와의 협의, 마지막 합의서까지 모르는 건 언제든 물어볼 수 있었고, 매번 제가 이해하기 쉬운 말로 자세히 설명해 주셨어요. 치료비뿐 아니라 앞으로 들어갈 치료비까지 꼼꼼히 챙겨 주셔서 결과에도 만족합니다. 보험 문제로 혼자 고민하시는 분이 있다면 꼭 추천하고 싶습니다. 감사합니다!

암의 직접치료와 비급여 의료비 보상 환자는 항암화학요법을 지속하던 중 5차 항암치료 직후 심한 전신쇠약과 식욕저하를 호소하여 요양병원에 입원하였습니다. 입원기간 중 고주파온열암치료와 면역주사를 비롯하여 항암치료에 따른 골수억제 및 빈혈 관리, 중심정맥관 관리 등의 의료적 처치를 받았습니다. 그러나 실손의료비 청구 과정에서 해당 비급여 치료가 암의 직접치료에 해당하는지, 단순한 면역력 증진이나 회복 목적의 치료인지 가 주요 쟁점이 되었습니다. 올받음 소비자 선임권을 통해 사건을 수임하고, 항암치료 경과와 요양병원 의무기록, 주치의 소견서 및 적용 보험약관을 종합적으로 검토하였습니다. 특히 환자는 과거 항암치료 과정에서 발열과 호중구감소증으로 응급실 치료를 받은 이력이 있었으며, 입원 중에도 항암 관련 합병증에 대한 관찰과 처치가 이루어졌습니다. 이에 고주파온열암치료와 면역조절치료의 시행 목적을 단순한 건강증진이나 피로회복으로 일률적으로 판단하기보다, 환자의 암 진행 상태와 표준 항암치료의 연속성, 주치의의 치료 목적 및 실제 의료행위의 필요성을 개별적으로 검토해야 한다는 의견 을 제시하였고, 최종 보험금을 수령하게 되었습니다. 물론 모든 고주파온열암치료나 면역주사가 실손보험의 보상 대상이 되는 것은 아닙니다. 치료의 의학적 필요성, 유효성, 약관상 보상요건 및 면책사항에 대한 검토가 필요합니다. 암 환자의 비급여 치료에 대한 보험금 심사는 치료 명칭만으로 결론을 내려서는 안 됩니다. 환자의 질병 상태와 실제 치료 경과를 객관적으로 확인하고, 개별 의료행위가 보험약관상 보상요건을 충족하는지 판단하는 과정이 중요합니다. 그것이 이번 손해사정에서 가장 중점적으로 살펴본 부분입니다. ** 본 사례는 올받음 손해사정을 통해 해결되었습니다.

하지정맥류 수술 후 하루 입원, 보험금 685만 원은 받을 수 있을까? 입원했다는 사실보다 중요한 것은 따로 있었습니다. 양쪽 다리의 부종과 통증, 근육경련이 지속되어 병원을 찾았고, 초음파검사에서 정맥의 병적 역류가 확인되어 하지정맥류 수술을 받았습니다. 문제는 실손의료비였습니다. 최근 하지정맥류 수술은 당일 퇴원이 가능한 경우가 많아, 단순히 하루 입원했다는 사실만으로 입원의료비를 인정받기 어려울 수 있습니다. 그렇다면 이 환자의 입원은 어땠을까요? 의무기록을 자세히 살펴보니 중요한 차이가 있었습니다. 수술 직후 통증은 NRS 9점까지 상승했고, 양쪽 다리의 부종과 저림, 보행 불편, 수술부위 삼출까지 발생했습니다. 의료진은 반복적인 진통제 투여와 정맥주사, 냉찜질, 드레싱 교체 등을 시행했고, 상처처치는 다음 날 퇴원 전까지 이어졌습니다. 이러한 의무기록과 주치의 소견을 근거로 단순한 수술 후 휴식이 아니라 실제 의료적 처치와 경과관찰이 필요했던 입원 이라는 점에 주목했고, 무사히 보험금을 수령할 수 있었습니다. 하지정맥류 수술이라고 무조건 입원의료비가 인정되지 않는 것도, 무조건 통원의료비만 인정되는 것도 아닙니다. 핵심은 수술 후 환자의 상태와 실제 시행된 치료, 그리고 입원이 필요했던 의학적 근거입니다. 보험금 분쟁에서 중요한 것은 입원일수가 아니라, 그 시간 동안 어떤 치료가 왜 필요했는지를 의무기록으로 입증하는 일입니다. 같은 하루의 입원이라도, 그 하루를 설명하는 의무기록에 따라 손해사정의 결론은 달라질 수 있습니다. ** 본 사례는 올받음 손해사정을 통해 해결되었습니다.